Surat pernyataan kehilangan akta kelahiran adalah surat yang dikeluarkan oleh instansi yang memiliki kewenangan untuk mencatatkan kelahiran, seperti kantor catatan sipil, untuk menggantikan akta kelahiran yang hilang atau rusak. Surat pernyataan kehilangan akta kelahiran ini memiliki fungsi yang sama dengan akta kelahiran itu sendiri, yaitu sebagai bukti legalitas identitas seseorang.

Format Surat Pernyataan Kehilangan Akta Kelahiran

Format surat pernyataan kehilangan akta kelahiran biasanya terdiri dari:

  1. Judul surat
  2. Nama lengkap dan alamat pemohon
  3. Nomor identitas pemohon
  4. Keterangan mengenai kehilangan akta kelahiran
  5. Tanggal dan tempat lahir
  6. Nama orang tua
  7. Nama saksi-saksi
  8. Tanda tangan dan cap instansi yang menerbitkan surat

Contoh Surat Pernyataan Kehilangan Akta Kelahiran

Berikut adalah contoh format surat pernyataan kehilangan akta kelahiran:

Contoh 1

Surat Pernyataan Kehilangan Akta Kelahiran

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap: Nurul Hasanah

Alamat: Jl. Cemara No. 21, Surabaya

Nomor Identitas: 3201010202020202

Dengan ini menyatakan bahwa saya kehilangan akta kelahiran saya. Akta kelahiran saya hilang karena banjir yang terjadi di rumah saya pada tanggal 1 Januari 2021. Saya lahir pada tanggal 10 Februari 1995 di Surabaya. Nama orang tua saya adalah Budi Santoso dan Siti Aminah. Saksi-saksi yang dapat memberikan keterangan mengenai kehilangan akta kelahiran saya adalah:

  1. Nama: Ahmad Subagio

  2. Alamat: Jl. Kenangan No. 10, Surabaya

  3. Nomor Identitas: 3201010303030303

  4. Hubungan: Tetangga

  5. Nama: Siti Rahayu

  6. Alamat: Jl. Raya No. 5, Surabaya

  7. Nomor Identitas: 3201010404040404

  8. Hubungan: Teman

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 2 Januari 2021

Pemohon,

(Tanda tangan)

Nurul Hasanah

Cap Kantor Catatan Sipil Surabaya

Contoh 2

Surat Pernyataan Kehilangan Akta Kelahiran

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap: Ahmad Rizki

Alamat: Jl. Anggrek No. 15, Bandung

Nomor Identitas: 3302020202020202

Dengan ini menyatakan bahwa saya kehilangan akta kelahiran saya. Akta kelahiran saya hilang karena saya kehilangan dompet saya yang berisi akta kelahiran pada tanggal 15 Februari 2021 di stasiun kereta api Bandung. Saya lahir pada tanggal 10 Maret 1996 di Bandung. Nama orang tua saya adalah Bambang Setiawan dan Sri Wulandari. Saksi-saksi yang dapat memberikan keterangan mengenai kehilangan akta kelahiran saya adalah:

  1. Nama: Dina Mardiana

  2. Alamat: Jl. Pahlawan No. 5, Bandung

  3. Nomor Identitas: 3302020303030303

  4. Hubungan: Teman

  5. Nama: Ahmad Fauzi

  6. Alamat: Jl. Merdeka No. 10, Bandung

  7. Nomor Identitas: 3302020404040404

  8. Hubungan: Tetangga

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 16 Februari 2021

Pemohon,

(Tanda tangan)

Ahmad Rizki

Cap Kantor Catatan Sipil Bandung

Cara Mengurus Surat Pernyataan Kehilangan Akta Kelahiran

Untuk mengurus surat pernyataan kehilangan akta kelahiran, Anda dapat mengikuti langkah-langkah berikut:

  1. Mengisi formulir permohonan surat pernyataan kehilangan akta kelahiran di kantor catatan sipil atau instansi yang memiliki kewenangan untuk mencatatkan kelahiran.
  2. Melampirkan dokumen identitas diri, seperti KTP atau kartu keluarga.
  3. Memberikan keterangan mengenai kehilangan akta kelahiran yang mencakup tanggal dan tempat lahir, nama orang tua, serta saksi-saksi yang dapat memberikan keterangan.
  4. Membayar biaya administrasi yang ditetapkan oleh instansi yang menerbitkan surat.
  5. Menunggu surat pernyataan kehilangan akta kelahiran selesai diproses.

Kesimpulan

Surat pernyataan kehilangan akta kelahiran adalah surat yang dikeluarkan oleh instansi yang memiliki kewenangan untuk mencatatkan kelahiran, seperti kantor catatan sipil, untuk menggantikan akta kelahiran yang hilang atau rusak. Surat pernyataan kehilangan akta kelahiran ini memiliki fungsi yang sama dengan akta kelahiran itu sendiri, yaitu sebagai bukti legalitas identitas seseorang. Untuk mengurus surat pernyataan kehilangan akta kelahiran, Anda dapat mengikuti langkah-langkah yang telah dijelaskan di atas.